Инфекции мочевых путей

[1] [2]

Понятие инфекции мочевыводящих путей включает в себя пиелонефрит, когда поражены паренхима почек, лоханки, чашечки и интерстициальная ткань, а также собственно инфекции мочевых путей с вовлечением в воспалительный процесс уретры, простаты и мочевого пузыря, но без поражения почек. Инфекции мочевых путей встречаются наиболее часто у женщин. Провоцирующими факторами являются, в частности, половые контакты, использование пессариев, пролапс, беременность и постменопауза. У мужчин в пожилом возрасте в патогенезе этих инфекций чаще играет роль доброкачественная гиперплазия простаты, а также хронические простатиты. Реже заболевание бывает обусловлено наличием врожденных отклонений. Инфекции вызывают воспалительные заболевания органов мочевой системы.

Эпидемиология
В период новорожденности и в грудном возрасте инфекции чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, в основном как следствие врожденных отклонений. Частота инфекций у девочек и женщин с возрастом постепенно повышается и довольно большое число девочек переносят в юности инфекции мочевых путей (до 2-5% в школьном возрасте), часто со стертой клинической картиной. 8-15% взрослых женщин в год переносят инфекцию мочевых путей (во время беременности еще чаще), в то время как встречаемость инфекции у мужчин той же возрастной группы составляет менее 1% в год. После 45 лет частота инфекций повышается еще больше, при этом в конечном счете мужчины оказываются более подверженными инфекциям, чем женщины, в основном вследствие поражений простаты.

Классификация
Инфекции мочевых путей могут быть классифицированы многими способами. Кроме разделения на высокие и низкие, осложненные и неосложненные, инфекции полости или тканей, возможна классификация в зависимости от возбудителя и анатомической локализации (уретритпростатитцистит, пиелонефрит).

В международной литературе существует однозначное мнение в отношении определения неосложненной инфекции мочевых путей: инфекция у здоровой, небеременной амбулаторной пациентки в возрасте 16-65 лет, не сопровождающаяся лихорадкой. Инфекция мочевых путей при наличии медицинских и (или) функциональных отклонений или у мужчины или мальчика является в соответствии с этим определением осложненной инфекцией мочевых путей.

Рецидивирующие инфекции следует разделять на вновь возникающие (эндогенная реинфекция) и инфекции с новым микроорганизмом (экзогенная рецидивирующая инфекция). У женщин чаще наблюдается последняя форма. При экзогенных рецидивирующих инфекциях в ходе дальнейшей диагностики обычно не выявляют анатомических отклонений.

При эндогенных реинфекциях нужно проявлять настороженность в отношении осложняющих факторов и, разумеется, в отношении микроорганизма, не чувствительного или проявляющего сниженную чувствительность к применяемому антибиотику. С резистентностью в основном необходимо считаться при больничной инфекции или заражении в других учреждениях.

Возбудители мочевых инфекций
Наиболее частым возбудителем мочевых инфекций является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание - кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое -трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем развивающиеся в домашних условиях. Помимо "обычной" бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, многие годы.

Патогенез
Почти все инфекции мочевых путей являются восходящими; из области вокруг уретры или из самой уретры они достигают нижних или более высоко расположенных мочевых путей. Кроме восходящего, инфекции могут возникать также гематогенным (бактериемия, сепсис), per continuitatem (при внутрибрюшных поражениях) или лимфогенным (кишечный лимфатический дренаж) путем. У женщин уретра намного короче, чем у мужчин, и выводное отверстие расположено намного ближе к прямой кишке и анусу. Кроме того, у женщин существует другой источник микроорганизмов (часто доброкачественных), которые могут вызывать инфекцию, - влагалище.

Половая жизнь, связана в основном у женщин, с явно повышенным риском инфекции. В течение 48 ч после полового акта риск увеличен в 60 раз. Риск повышается также при отсутствии мочеиспускания после полового сношения, равно как и вследствие использования пессария в качестве контрацептива. В более старшем возрасте у женщин довольно часто наблюдается опущение органов малого таза вследствии, с одной стороны, гормональных изменений, а с другой - одних или нескольких родов. Даже при незначительном опущении могут измениться форма мочевого пузыря и механизм мочеиспускания. При этом существует вероятность того, что после мочеиспускания небольшое количество мочи остается в мочевом пузыре. Такое малое количество мочи при температуре тела является идеальной питательной средой для бактерий.

Во время беременности наблюдается ослабление мышц стенки мочевых путей. Кроме того, большая матка и ребенок в ней давят на мочевой пузырь и мочеточники. Это приводит к задержке мочи в мочевых путях и повышает риск возникновения инфекции.

У мужчин пожилого возраста увеличение простаты может привести к неполному опорожнению мочевого пузыря при мочеиспускании, в связи с чем повышается риск инфекции. Гораздо реже встречаются врожденные нарушения мочевых путей, в результате которых полное истечение мочи становится невозможным. При пузырномочеточниковом рефлюксе (забросе мочи из мочевого пузыря через мочеточник в почку) при мочеиспускании приводит к значительному увеличению риска бактериального роста. Положение может усугубиться тем, что инфицированная моча также может попасть в почки, следствием чего является возникновение пиелонефрита и с течением времени расстройства функции почек.

У маленьких мальчиков (в основном) потоку мочи из мочевого пузыря могут препятствовать клапаны уретры. Это нарушение наряду с повышенным риском инфекции связано также с повышенным риском поражения почек. В таких случаях часто необходима операция для удаления аномальных клапанов. Результатом часто рецидивирующих воспалений могут быть рубцы в уретре, наличие которых приводит к таким же последствиям, как и врожденные нарушения, препятствующие истечению мочи. Другими врожденными отклонениями, связанными, насколько известно, с повышенным риском инфекции мочевых путей, являются удвоение мочеточников с одной или с обеих сторон, аномальное соединение мочеточников с мочевым пузырем и нейрогенный мочевой пузырь.

Довольно часто инфекции мочевых путей могут быть связаны с наличием камней в почках. Любое нарушение оттока, связано ли это с сужением вследствие перенесенного ранее воспаления, опухолями или сдавлением мочевых путей снаружи, может вызывать проблемы. При введении катетера и инструментальном вмешательстве сопротивляемость снижается и возрастает риск воспаления. Существуют заболевания, при которых вследствие поражения нервов ухудшается функция мочевого пузыря. Важнейшим из них является сахарный диабет.

У многих больных диабетом по просшествии времени возникает диабетическая нейропатия, иногда с симптомами нейрогенного мочевого пузыря как проявлением вегетативной нейропатии.